Лечение перитонеальных метастазов с внутриоперационной нагретой химиотерапией (HIPEC): новая надежда для пациентов с неизлечимым раком

Некоторые виды рака очень трудно лечить и до недавнего времени они считались неизлечимыми. Опухоли, которые распространяются в брюшной полости, классифицируются как перитонеальные злокачественные опухоли. Абдоминальная полость — это пространство в животе, которое включает желудок, ободочную кишку, печень, матку, яичники и другие органы брюшной полости.

Рак в каждом из органов брюшной полости может распространяться на поверхности и внутрь. Этот вид распространения называется перитонеальным карциноматозом или перитонеальными метастазами и традиционно считается неизлечимым заболеванием. Большинство метастаз происходят из органов брюшной полости и включают метастазы рака толстой и прямой кишки, рак аппендикса, рак яичников, рак поджелудочной железы и рак желудка. Хотя первичные раковые заболевания брюшины редки, они включают перитонеальную мезоцелему и первичную перитонеальную карциному.

Обоснование нового подхода к лечению рака

Эволюция хирургических методов позволила улучшить первичную терапию перитонеальных метастазов. Мы перешли от старой парадигмы паллиативной терапии с химиотерапией или ограниченной хирургией, направленной на снятие симптомов, в новую эпоху радикальной хирургии в сочетании с нагретой химиотерапией (HIPEC), предоставляющей этой пациентке новую надежду на лечение.

Новый подход к раковым заболеваниям, распространяющимся на брюшину, сочетает в себе хирургию и химиотерапию, проводимую во время операции. Этот подход является результатом длительных и обширных исследований, показывающих, что некоторые химиотерапевтические препараты могут достигать очень высоких концентраций в тканях опухоли при введении их непосредственно в брюшную полость. Некоторые из используемых препаратов могут более эффективно убивать раковые клетки при нагревании до температуры 42,0 ° С.

Процедура HIPEC

Было проведено много исследований влияния тепла (гипертермии) на раковые клетки. Было доказано, что тепло может ингибировать рост раковых клеток. Чтобы убить 100% всех раковых клеток, растущих в чашке Петри в лаборатории, нам нужно было нагреть их до 46 градусов по Цельсию в течение 20 минут. Если такое воздействие было бы применено к пациенту, это нанесло бы непоправимый ущерб здоровой ткани. Исследователи обнаружили, что использование тепла в диапазоне 42-44 градусов по Цельсию (в течение 90 минут) убивает раковые клетки с небольшим повреждением здоровых клеток.

Другие исследования показали, что сочетание химиотерапевтических препаратов с этим теплом увеличивает эффект тепла при убийстве раковых клеток. Применение химиотерапии при этих температурах инъекцией через вену пациента вызовет непоправимое повреждение головного мозга. Еще одно осложнение состоит в том, что химиотерапия охлаждается, проникая дальше в брюшину. Поэтому этот метод лучше всего работает на метастазах, которые распространяются по брюшной области.

Ряд исследований, проведенных в США и Европе, показал, что больные раком толстой кишки, получавшие HIPEC-терапию и химиотерапию, увеличили свою продолжительность жизни более чем на пять лет. Важнейшим фактором этого лечения была способность хирурга удалить все опухоли.

Что такое горячая химия?

Термин «внутрибрюшинный» означает, что лечение доставляется в брюшную полость. Термин «гипертермическая химиотерапия» означает, что раствор, содержащий химиотерапию, нагревают до температуры, превышающей нормальную температуру тела. Введение внутриперитонеальной гипертермической химиотерапии называется HIPEC-терапия. Поскольку нагретая химиотерапия может проникать только на очень ограниченном участке в опухолевую ткань, необходимо удалить все видимые и пальпируемые опухолевые оразования до начала HIPEC.

Кто кандидат на HIPEC-терапию?

Операция по хирургическому удалению опухолей брюшины длительная, сложная и включает процедуру горячей химиотерапии в течение 90 минут. Поэтому для нас важно убедиться, что кандидаты на этот вид хирургии подходят к процедуре. Для этого лечения будут рассмотрены только пациенты с высоким уровнем работоспособности, у которых нет серьезного сердечного или легочного заболевания.

Поскольку заболевание распространяется по брюшной полости, для хирургов чрезвычайно важно отобразить границы пораженного участка. Вместе с конкретными критериями этот шаг является обязательным для хирургов, чтобы гарантировать, что у кандидатов наибольший шанс для успешной резекции. Трудно оценить размер больной области — даже с использованием самых современных устройств визуализации. Большинство хирургов используют компьютерную томографию для того, чтобы увидеть область заболевания.

Индекс перитонеального рака

Врачи со всего мира решили создать универсальную систему перитонеального рака. Эта система используется сегодня для пациентов во всем мире и называется индексом перитонеального рака. Кроме того, существуют универсальные критерии, которым пациенты должны соответствовать, чтобы считаться кандидатами на операцию.

Операция

Операция проводится под общей анестезией. Из-за времени, сложности и высокой температуры химиотерапии анестезиологи должны быть специально обучены для этой процедуры. Они должны уметь справляться со сложными проблемами, такими как потеря крови и поддержание температуры тела в течение многих часов.

Подготовка к горячей химии

Операция начинается с отделения перитонеального слоя от передних боковых областей брюшной полости до достижения мышц спины. После определения того, что никакие дополнительные метастазы в критических местах не могут предотвратить полную резекцию, хирурги начнут процесс отделения печени и отслаивания метастазов из окружающей ее капсулы. После отшелушивания брюшины от диафрагмы (иногда, требуя частичной резекции диафрагмы или селезенки), желудок высвобождается, а окружающая область проверяется на наличие метастазов. Также проверяется тонкая кишка и толстая кишка. Заключительная часть резекции проводится в области таза, которая в большинстве случаев также имеет метастазы. Резекции матки, яичников (среди женщин) и верхней прямой кишки при необходимости завершают этап резекции операции.

Этап реконструкции сложный и включает в себя реконструкцию и повторное прикрепление частей толстой кишки и пищеварительного тракта. Основываясь на оценке хирурга, этот этап проводится либо до, либо после химиотерапии HIPEC. В некоторых случаях хирург должен создать стому.

Как проводится терапия HIPEC

Хирургическая процедура продолжается горячей химиотерапией HIPEC. Хирург вставляет трубки в брюшину вместе с термометром (для поддержания оптимальной температуры). Хирурги начинают с введения 3 литров раствора до тех пор, пока механизм потока не будет регулироваться. На этом этапе специальная машина нагревает жидкость для химиотерапии. Температуры регулируются машиной, когда они входят в тело пациента. После достижения оптимальной температуры хирург добавляет жидкость для химиотерапии в специальный контейнер с насосом, который равномерно распределяет жидкость по площади.

Резекция перитонеальных метастазов опухолей

Несмотря на то, что рак толстой кишки является системным заболеванием, которое поражает все тело, хирургическое лечение для удаления первичной опухоли является наиболее важным этапом. Когда соседние лимфатические узлы поражаются и удаляются хирургическим путем, врачи добавят химиотерапию в качестве части режима лечения пациента. Это снижает шансы на рецидив. Даже если метастазы обнаружены в печени или легких, некоторые пациенты могут пройти резекцию, чтобы удалить их. Вместе с химиотерапией вероятность того, что этот пациент полностью восстановится, высока (вероятность 30-40%). Среди больных раком толстой кишки с метастазами метастазы в брюшине встречаются среди 15% пациентов. Если метастазы могут быть удалены, у пациента есть те же шансы, что и у пациентов с метастазами в печени.

Микрометастазы

В отличие от метастазов в печени или других твердых органах, перитонеальные метастазы меньше и разбросаны по всей полости брюшины. Поэтому сложнее определить, могут ли эти метастазы работать с КТ или ПЭТ-сканированием. Чтобы полностью удалить опухоль, хирург должен будет выполнить резекцию на большей площади и, возможно, в других органах в этом районе. Это усложняет операцию и увеличивает риск осложнений.

В последние годы были достигнуты большие успехи в разработке эффективных лекарств для больных раком толстой кишки. Были разработаны новые цитотоксические и биологические препараты, которые удваивают продолжительность жизни пациента с раком толстой кишки и значительно уменьшают рецидив среди пациентов, которые подверглись полной резекции.

Метастазы других типов рака

Метастазы, которые развиваются в твердых органах, создают новые кровеносные сосуды (ангиогенез), поэтому они могут вырасти в одну опухоль. Это также означает, что химиотерапевтические препараты, которые попадают к ним, должны быть более сконцентрированы. Эти кровеносные сосуды могут быть уничтожены препаратами, останавливающими ангиогенез — процесс производства кровеносных сосудов (например, лекарство Avastin®).

Метастазы, которые развиваются в брюшине, не могут создавать кровеносные сосуды, и поэтому метастазы не могут развиться в большие, твердые массы. Концентрация стандартной внутрипортовой или внутривенной химиотерапии ниже и ее эффективность недостаточна для излечения. Однако препараты, которые непосредственно вводятся в брюшину, могут проникать в мембрану клеток и поглощаться непосредственно в кровоток. Теоретически пациенты могут получать более высокую концентрацию химиотерапии непосредственно в брюшину с меньшим количеством побочных эффектов.

Выживаемость

Показатели выживаемости пациентов с 4 стадией с метастазами, зависят от ряда факторов, наиболее важным фактором является первичный источник рака. Пациенты с самыми высокими шансами выживания — это те, у кого первичный рак — рак аппендикса, а у тех, кто страдает раком поджелудочной железы, самые низкие шансы на выживание.

История метода горячей химии

Химиотерапия имеет ограниченную эффективность для этих пациентов. Исследователи провели годы, ища альтернативные терапевтические процедуры. Пионерами в этой области исследований являются американские исследователи Пол Шугарбакер и Джон Спратт и французский исследователь Франсуа Гиллис. Каждый из этих исследователей разработал хирургический метод удаления рака.

Позднее был разработан дополнительный метод лечения, когда химиотерапия проводится во время операции с помощью специального насоса, обычно используемого для шунтирующей хирургии (HIPEC). Ряд медицинских центров по всему миру приняли этот метод лечения. В последние годы после разработки более эффективных насосов этот метод стал признанным методом лечения метастазов в перитонеальной полости в Израиле.

Результаты циторедуктивной хирургии и HIPEC-терапии

Этот новый подход к лечению в настоящее время практикуется во многих медицинских центрах по всему миру. Медицинский центр Шиба был одним из первых учереждений с более чем 350 пациентами, которых лечила команда профессора Ниссана. Наши результаты поставили Израиль в число ведущих центров мира по использованию этой технологии.

Мы смогли поддерживать относительно низкие показатели заболеваемости и смертности. Мы смогли увеличить долгосрочную выживаемость (излечение) или продлить безрецидивную выживаемость у двух третей наших пациентов. У трети наших пациентов наблюдался ранний рецидив заболевания после процедуры HIPEC.