Лапароскопическая желудочная пликация для лечения сильной степени ожирения

Процедура передней пликации

Современные операции по ограничению объёма желудка используют либо протез, либо резекцию желудка. Мы расскажем о результатах  исследования экономической целесообразности при использовании лапароскопической пликации желудка с целью потери веса.

Методы.

После одобрения экспертного совета организации, для лапароскопического уменьшения объёма желудка стали использовать два метода. При первом методе передняя стенка желудка заворачивалась вовнутрь от дна до антрального (переднего) отдела желудка с помощью двух рядов непрерывного шва. Большая и маленькая кривизна желудка были приближены друг к другу для создания внутрипросветной складки желудка. Во втором методе короткие сосуды желудка разделялись и желудок заворачивался внутрь больше (с помощью двух линий шва для уменьшения вместимости желудка посредством создания внутрипросветной желудочной складки)

Результаты.

Средний индекс массы тела до операции — 43.3 кг/м2, трое пациентов – мужчины. Из 15 пациентов 9 были прооперированы первым способом. У этих 9 пациентов эндоскопические тесты (проводившиеся через 6 и 12 месяцев) показали сопоставимый размер складки с течением времени, за исключением  одного  пациента, у которого складка была частично разорвана. Из шести пациентов, прооперированных вторым способом, последующие обследования (6 и 12-месячные) продемонстрировали прочную внутрипросветную складку, за исключением одного пациента с частичным нарушением дистальной складки из-за разошедшегося шва. Для пациентов, наблюдавшихся у врача в течение года, процент сильной потери веса составил 23.3% 24.8% в первой группе  and 53.4%  22.7%во второй группе. Не возникло осложнений (как, например, кровотечения и инфекция). Первому пациенту из второй группы понадобилась повторная операция.

Заключение.

Наш первоначальный эксперимент предполагал, что уменьшение объёма желудка может быть достигнуто путём создания складок на передней стенке желудка и большой кривизне желудка. Первые  результаты потери веса вселяли надежду, снижение веса лучше проходило у пациентов из второй группы.

Лапароскопическая желудочная пликация для лечения патологического ожирения

Введение. Данный вид операции показывает успехи в борьбе с лечением патологического ожирения, поскольку он имеет те же  результаты, что и лапароскопическая вертикальная продлённая эксцизионная гастропластика, но с меньшим количеством осложнений. Были опубликованные статьи, посвящённые лапароскопической желудочной пликации, одна из которых представляет собой доклиническое исследование, 8 проспективных исследований 521 пациентов и двух случаев нехарактерных осложнений. Процентные показатели результатов сравнимы с результатами лапароскопической вертикальной продлённой эксцизионной гастропластики (около 50% за 6 месяцев, 60–65% за 12 месяцев, 60–65% за 24 месяца). Общее число осложнений равно 5,1%,  число незначительных осложнений -10,7%, серьёзных осложнений — 4,4%. Показатель повторных операций равен 3%,  частота увеличения объёма операций —  0,2%, смертность равна нулю.

Заключение. Современная литература, посвящённая желудочной пликации и её модификациям, часто бывает скудна и поверхностна. Низкая стоимость, короткий период пребывания в больнице, отсутствие материала для протезов и восстановление – всё это привлекает пациентов. Исходные данные показывают, что такой вид операции эффективен для потери веса на короткий и средний периоды, процент повторных операций и осложнений низок. Требуется больше сведений, должны быть проведены исследования методом случайной выборки для достижения безопасных результатов.

Патологическое ожирение – это одна из главных проблем 21 века. В 1997 ожирение было официально признанной  ВОЗ глобальной эпидемией. В 2008 году от ожирения страдали 1.5 миллиарда взрослых, от 20 лет и старше имели избыточный вес. Из этого числа более 200 миллионов – мужчины и около 300 миллионов – женщины (у женщины показатели ожирения были больше, чем у мужчин). Показатель ожирения также растёт среди людей в возрасте от 50 до 60 лет. Процент людей с ожирением увеличивается по всему миру, влияя как на развитые, так и развивающиеся страны. Наиболее всего это заметно в городах.

Было начато одновременное исследование как факторов, уменьшающих ожирение, так и возможного лечения, среди которого выделялась бариатрическая хирургия.

Бариатрическая хирургия постоянно развивается, являясь наиболее эффективными средством для потери веса. Всё больше пациентов выбирают хирургическое решение проблемы, развиваются новые техники операций, производятся новые документы. На это также повлияли преимущества минимально инвазивной хирургии.

Во многих операциях было использовано шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом, способствующее сильной потере веса. Благодаря простоте, эффективности и малому количеству осложнений, многие хирурги предпочитают лапароскопическую резекцию желудка. В 2006 году была представлена новая техника, в настоящее время известная как  лапароскопическая пликация большой кривизны желудка. Она была разработана в Иране доктором Талебпуром в качестве дешёвой альтернативы лапароскопической вертикальной продлённой эксцизионной гастропластике. Эта операция завоёвывает успех.

Лапароскопическое ушивание большой кривизны желудка является относительно новой техникой. Эта операция была первоначально предложена Уилкинсоном и Пелосо в 1981 году и представлена в 2006 году доктором Талебпуром в Иране. Работая в частных больницах по всей стране с дефицитным оборудованием, доктор Талебпур стремился разработать новую операцию, чтобы повторить результаты лапароскопической  резекции желудка, без необходимости использования дорогостоящего оборудования, такого как эндоскопический степлер, что было нелегко. То, что он придумал и была операция по лапароскопическому ушиванию большой кривизны желудка, первоначально названная  общая вертикальная пликация (ушивание) желудка. Первоначально  операция проводилась на животных (преимущественно овцах), а затем была применена к  пациентам-добровольцам. Первые результаты были опубликованы в 2006 году, а в 2007 году были опубликованы результаты операций на 100 пациентах, отобранных произвольно. Это позволило взять этот вид операции на вооружение для лечения патологического ожирения.

В настоящее время продолжаются дискуссии о применении лапароскопического ушивания большой кривизны желудка. Сама операция несет много потенциальных преимуществ по сравнению с рукавной резекцией желудка, в основном из-за того, что отсутствуют швы анастомоза и исключён риск протекания швов, скреплённых хирургическими скобками. Тем не менее, в настоящее время существует относительно небольшое число публикаций авторов, проводящих операцию ЛУБКЖ, что приводит к  наличию малого количества  данных о результатах, а также частоте осложнений в ЛУБКЖ, особенно по сравнению с РРЖ, которая была широко исследована. Этот факт приводит к недоверию со стороны международного  хриургического сообщества, а также вынудило Американское общество по метаболической и  бариатрической хирургии выступить с заявлением, в марте 2011 года, содержащее следующие рекомендации.

1. Операцию по ушиванию желудка следует рассматривать исследуемой в настоящее время. Эта процедура должна быть выполнена в соответствии с протоколом исследования надзором третьей стороны (местным или региональным комитетом по этике, этическими комитетами, комиссии по мониторингу данных и  безопасности, или соответсвующим ему органом) для обеспечения непрерывной оценки безопасности пациента и рассмотрения неблагоприятных событий и результатов.
2. Отчетность о результатах краткосрочной и долгосрочной безопасности и эффективности в медицинской литературе всячески поощряется. Данные для этих процедур следует  также сообщить  в центр исследования для улучшения базы данных.
3. Любой маркетинг или реклама данной процедуры должны включать заявление о том, что она ещё исследуется.

Целью данного исследования является анализ текущей публикации, посвящённой ЛУБКЖ, уделяя особое внимание данным об осложнениях и результатах по потере лишнего веса. Никаких других опубликованных отзывов на ЛУБКЖ или РЖЖ в ходе исследования литературы, найдено не было, что  делает это исследование исходным (главным).

ушивание желудка, лапароскопическое ушивание желудка, лапароскопическое ушивание большой кривизны желудка и общее вертикальное ушивание желудка.

Одним из вариантов ЛУБКЖ является ушивание передней стенки желудка, техника, предложенная Бретхауером и соавторами, включает  ушивание части передней стенки желудка без мобилизации большой кривизны. Это исследование было включено из-за  большой группы пациентов, перенесших ЛУБКЖ, а также потому, что  отсутствие мобилизации большей кривизны, могло бы быть интересной идеей, снижающей  риск кровотечения. Исследование Каззака  и Саркиса на группе пациентов с ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) были также включены, поскольку это демонстрирует потенциал операции по ушиванию желудка при лечении  этих конкретных пациентов.

Исследование показало, 1 (одно) доклиническое  исследование и 8 (восемь) перспективных исследований.

Как и в случае с РРЖ, ЛУБКЖ была впервые проведена на пациентах, а затем изучена на животных. Данные из оригинального исследования доктора Талебпура на животных не были опубликованы

Менчана и соавторы провели исследование  на охотничьих собаках для сравнения эффективности 3 различных методов крепления складчатой стенки желудка, а именно T-tags, швов, и скоб (уровень доказательности II-1). Первичной конечной точкой исследования было сравнение краткосрочной прочности складок желудка и серозных креплений с  использованием различных крепежных устройств и методов. Испытуемые были подвергнуты эвтаназии спустя примерно 2 месяца после операции, тогда же было  произведено вскрытие. Долговечность складчатой ткани была обусловлена способностью сохранять первоначальную геометрию складки. Было отмечено наличие и степень серозных креплений. С точки зрения гистопатологической оценки, настилание соединительной ткани и кровеносных сосудов было рассмотрено, как показатель заживления. Эрозивные поражения и воспалительные ткани были отмечены в наличии. Испытания на растяжение проводили с использованием оборудования «Инстрон» (машина для проверки прочности на разрыв).

Части складчатой ткани были надежно схвачены по обе стороны складки и растянуты с постоянной скоростью, пока складка не порвалась. Сила, смещение, и описание разрыва были записаны и изображены.

Авторы обнаружили, что все крепежные устройства и методы создавали прочные складки, за исключением швов, закреплённых скобами. Периодические сбои в серозных соединениях  происходили у собак, в чьих швах был только один ряд крепежа. В местах складки без крепежа, серозные поверхности не были скреплены. Прочные складки были сильнее, чем окружающие ткани. Разрыв происходил в тканях, прилегающим к складкам, но не в них самих. Во всех случаях наличие складки указывало, что она была достаточно прочной, чтобы выдержать естественное напряжение, создаваемое в пределах стенки желудка в результате приёма пищи, нормальных желудочный функций и в случае рвоты. Таки результаты указывают, что складки зажили, и новая серозная ткань покрыла противоположные поверхности. Гистологическое исследование спайки показало сеть соединительной ткани и кровеносных сосудов.

Авторы пришли к выводу, что прочность складки зависит от непрерывного серозного присоединения, путём крепления механизма в нескольких точках вдоль сгиба, с несколькими рядами крепежа и расстояния менее 2,5 см в ряду, что даёт  более надёжные результаты.

6.2. Критерии исключения

Универсальные критерии исключения включают беременность, предыдущую бариатрическую или желудочную операцию,  грыжу пищеводного отверстия диафрагмы,  риск  неконтролируемого сердечно-сосудистого заболевания при сахарном диабете, наличие в истории болезни расстройств пищевого поведения, таких как булимия, медикаментозную терапию для снижения веса в течение предыдущих 2 месяцев  или любое другое условие, которое представляет собой значительный риск при прохождении процедуры. Бретхауер и соавторы, Скрекас и соваторы определили ИМТ> 50 был определен как критерий исключения.

6.3. Предоперационная подготовка

В большинстве исследований, до операции пациенты подвергались эндоскопии верхних отделов ЖКТ,  сдавали анализы крови и УЗИ брюшной полости. За 12 часов до операции пациенты принимали антикоагулянты, была проведена химиопрофилактика антибиотиками, с введением анестезии. При изучении ожирения ГЭРБ группы Каззак и Саркис провели анализ уровня pH в пищеводе.

 6.4. Хирургическая техника

Размещение пациента на операционном столе является стандартным во всех случаях — хирург между ног. По обе стороны от пациента – два ассистента. Расположение троакара также является стандартным во всех случаях. Закрытый пневмоперитонеум достигается с помощью методики с введением троакара в пять точек. Данная методика сходна с лапароскопической фундопликацией Ниссена. Размещение троакара происходит следующим образом: один 10 мм троакар вводится выше и чуть правее пупка на 30 ° лапароскопа, один 10 мм троакар —  в левый верхний квадрант для прохождения иглы для наложения швов, и для правой руки хирурга, один 5 мм троакар также находится в правом верхнем квадранте, ниже 10 мм троакар в подмышечной линии для ассистента хирурга, один 5 мм троакар ниже мечевидного отростка печени и один 5 мм троакар в левом верхнем квадранте для левой руки хирурга

Рамос и соавторы рассматривали разделение угла как первый этап операции, в то время как в крупных исследованиях Скрекаса и соатворов, Андраоса и соавторов это был последний шаг разделения большой кривизны желудка. Мобилизация большой кривизны осуществляется либо с помощью лигирования сосудистой системы или ультразвукового скальпеля, первоначально путем открытия большого сальника на переходе между антрального отдела желудка и тела желудка. Как только открыт доступ к задней стенке, сосуды большой кривизны желудка разрезаются на периферии  до привратника и проксимально до его угла. Иногда разрезаются и задние спайки желудка  для оптимальной свободы при создании инвагинации (выпячивания) и придания нужного размера.

Следующим шагом является введение расширителя диаметром 36 Fr в исследовании Скрекаса и соатворов. Исследование включало 135 пациентов. В исследованиях Рамоса и соатворов диаметр был равен 32 Fr (166 пациентов). В дальнейшем ушивание желудка начинается с настилания большой кривизны и наложения первых швов с дополнительными прерывистыми стежками, затем накладывается следующие два шва. Первый ряд заканчивается за 3 см до привратника желудка. Уменьшение проявляется в придании желудку формы как при РРЖ.

Выбор шовного материала варьируется среди хирургов, (рассасывающиеся или нерассасывающихся), но все используют комплексные швы в первом ряду непрерывных швов, и леску для последующей линии шва. Другой важный вопрос рассматриваемый большинством авторов, особенно в крупных исследованиях, — это расстояние между швами. Все из них подчеркивают важность максимального расстояния не более 2 см. Скрекас и соавторы изменили свою технику после 93 случаев, они выполнили  двойную или даже тройную инвагинацию, создав  двойную складку на слизистой

Отмеченные результаты в ходе этого изменения  были похожи по времени работы и EWL с сокращением некоторых осложнений в результате короткого пребывания в больнице. Практически в каждом исследовании был проведён анализ на протекание метилена во время операции (за исключением исследования Скрекаса и соатворов). Ни в одном случае не было зафиксировано протекания.

В группе Каззака- Саркис, фундопликация Нильсена была проведена после иммобилизации большой кривизны желудка с последующим ушиванием тела желудка и его антрального отдела .

6.5. 6 Послеоперационное управление

В большинстве исследований, пациенты подверглись анализу на гастрографин в  1-й день после операции, и сразу же началось выделение слюны. Скрекас и соавторы пропустили анализ на гастографин

Пациенты были выписаны, как только они были в состоянии переносить жидкую диету, врачи советовали перейти на мягкую пищу спустя 15 дней и твердую пищу спустя 30 дней. Ингибиторы протонной помпы и антикоагулянты с низким молекулярным весом гепарина были предписаны для  регулярного приёма в течение 2 месяцев и 14 дней, соответственно. В течение первых шести месяцев послеоперационного периода, все пациенты получали поливитамины, препараты железа. Были назначены последующие встречи с врачом.

Лапароскопическая Рукавная резекция желудка была Святым Граалем бариатрической  хирургии. Относительно простой метод, с малым временем проведения операции, несколькими осложнениями и очень хорошими результатами в потере лишнего веса. РРЖ в настоящее время считается ещё одним способом повторения тех же результатов с меньшим количеством осложнений.

Согласно третьему международному саммиту, посвящённому ЛРР, результаты по потере лишнего веса  на 1, 2, 3, 4 и 5 лет, 62,7%, 64,7%, 64,0%, 57,3% и 60,0%, соответственно. Вопрос о сосуществовании ГЭРБ или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является особой проблемой, так как ЛРР была признана фактором, который ухудшает или даже создает новые симптомы ГЭРБ (вероятно, через механизм стаз). Основываясь на исследовании с участием 88 хирургов, которые провели 19605 ЛРР, осложнения включают

Протекание швов, закреплённых скобами, что является самым опасным осложнением, в размере от 0 до 10% (в среднем 1.3 2.0) при сильном протекании на уровне желудочно-пищеводного соединения, от 0 до 10% (в среднем) при меньшем протекании, от 0 до 40% (в среднем) для кровоизлияний, травмы селезёнки 0 до 10% (в среднем 0,3, SD 1,3), повреждение печени в 0 до 7% (в среднем), стриктуры в 0-5% (в среднем), и другие осложнения в 0 до 38% (в среднем). Смертность была оценена в 0,1% со стандартным отклонением 0,3.

В публикации 2011 года Стрекаса и соавторов было изучено 135 пациентов (уровень доказательности III). Среднее время операции составило 58 мин (45-80 мин), средняя продолжительность госпитализации составила 1,9 дня (1-6 дней), а средний период наблюдения составил 22,59 месяца (8-31 месяцев). Перед операцией группы пациентов имели среднюю общую массу тела и средний ИМТ. На последующих осмотрах процент потери лишнего веса составил 51,7% через 6 месяцев, 67,1% через 12 месяцев и 65,2% через 24 месяцев. Послеоперационная общая масса тела и ИМТ были средними. Недостаточная потеря веса (определяется как менее 50% от потери веса) наблюдалась в 21,48%, с недостаточностью (% потери веса менее 30%) в 5,9% случаев недостаточной потери веса. После анализа подгрупп, авторы обнаружили, что результаты потери веса были лучше в группе с ИМТ менее 45. Изменения техники  на технику двойного ушивания никак не повлияло на потерю веса. Процентное соотношение осложнений составило 8,8% (12/135). У четырёх пациентов наблюдались тошнота и рвота, которые сохранялись в течение нескольких дней. Эти пациенты были частью группы, где проводилась техника одиночного ушивания. Авторы отмечают, что тошнота, рвота, слюноотделение  в целом улучшились после перехода на технику двойного ушивания. У двух пациентов наблюдалось кровотечение верхних отделов ЖКТ через несколько недель после выписки. Их лечили от эндоскопического гемостаза. У двух пациентов, обратившимися с жалобами на общий дискомфорт в животе, были обнаружены микропротекания, которые лечились традиционным способом.   Четыре пациента были прооперированы заново. У одного из пациентов был обнаружен portomesenteric тромбоз  на 24-й день после операции. Авторы отмечают, что portomesenteric тромбоз является редким, но серьезным осложнением всех лапароскопических операций, вероятно, являющийся результатом венозного застоя из-за пневмоперитонеума и позиции, противоположной позиции Тренделенбурга. У пациента наблюдалось омертвление тканей тонкой кишки, поэтому была проведена резекция тонкой кишки. Один пациент был заново прооперирован из-за желудочной непроходимости, возникнувшей из-за выпадения складки желудка, в то время как у двух других пациентов наблюдалось выделение серозного флюида в полости складки. Эти последние случаи привели к изменению техники и формированию техники двойного ушивания, создавая тем самым несколько более мелких желудочных складок с меньшей вероятностью пролапса и накопления жидкости. Смертность была нулевой. Это очень интересное исследование, на данный момент пока крупнейшее в литературе. Результаты по процентному соотношению потери веса сходны с результатами, достигнутыми в результате РРЖ.  Уровень возникновения осложнений является довольно низким (2,9%) и не приводит к смертности.  Авторы представили новую модификацию стандартной техники ЛУБКЖ которая могла бы иметь много преимуществ. К сожалению, они применяют новую технику во всех новых случаях, а не распределяя их случайным образом на две группы техники единичного и множетсвенного ушивания. В любом случае, результаты, представленные в этом исследовании очень хорошие, где  процентный показатель потери веса сходен с результатом, достигнутым благодаря РРЖ за 24-месячный период наблюдения, уровень возникновения осложнений низок. Долгосрочные результаты наблюдения должны быть интересными.

Андраос и соавторы опубликовали серию из 120 случаев. Среднее время операции составило 65 минут (45-90 минут) и средняя продолжительность госпитализации составила 36 часов (24 до 120). Большинство пациентов были выписаны в течение 24 часов. Был замечен один случай конверсии вследствие интраоперационного кровотечения.

Период последующих посещений врача был коротким, всего 6 месяцев. Средний показатель общей потери веса за 1, 3 и 6 месяцев —  11,2 кг, 16 кг и 23 кг, соответственно, в то время как показатель потери веса — 30,2% за 1 месяц, 43,9% за 3 месяца, и 48,58% за 6 месяцев. На основании данных исследований до сих пор нельзя сделать никаких выводов об эффективности ЛУБКЖ. Среднесрочные и долгосрочные последующие результаты должны доказать пользу данной операции.

Подробное описание осложнений делает эту публикацию интересной.  Интраоперационные осложнения включают один случай кровотечения из-за брыжеечного поражения от неисправного троакара, что повлекло за собой  лапаротомию, ушивание брыжейки и завершения операции, и 9 случаев кровотечения из селезенки, печени, или точки вставки троакара, все из которых были устранены с помощью гемостаза без необходимости конвертации или переливания крови. Ранние осложнения включали один случай желудочной непроходимости из-за складочной  инвагинации, что повлекло повторную операцию, один случай желудочной непроходимости из-за отёка складки, неподдающееся традиционному лечению (в результате чего потребовалась повторная операция), пять случаев желудочной непроходимости в  связи с отёком складки, решённые консервативным лечением, 2 случая пищевой непереносимости без непроходимости (вылечены с помощью гастроскопии), один случай разрыва линии  шва и грыжи складки, что привело к протеканию и повторному оперированию, один случай  желудочного свища, устранённый с помощью лапароскопического наложения швов.

Возникло и одно позднее осложнение —  пациент с кровотечением верхних отделов ЖКТ (спустя несколько месяцев после операции) вследствие язвы в складке, лечением являлся эндоскопический гемостаз. Становится очевидным факт, что непроходимость желудка вследствие появления желудочных складок постоянно повторяется.

Это делает модификации ЛУБКЖ по Скрекасу еще более интересной. Кроме того, авторы этой публикации косвенным образом  описывают алгоритм управления желудочной непроходимостью. После ЛУБКЖ всегда возникает отек стенки желудка, а также эта операция может являться причиной постоперационной рвоты. Поэтому в течение нескольких последующих дней должно быть назначено противовоспалительное лечение, PPI, с  проведённым заранее, после или до и после анализом гастрографина. Если рвота не утихает, следует провести  гастроскопию, так как манипуляции со складками могут улучшить проходимость. В случаях, где улучшение не происходит, следующим шагом должна стать повторная операция переделки и ослабления складок. Это позволит уменьшить давление в желудке, снижая вероятность повреждений, вызванных швами и приводящим к протечкам, разрыву линии шва, и грыжи с  возможным некрозом и протеканием, и, наконец, синдрому абдоминальной компрессии (как представлено у Уоткинса)

Классические исследования Талебпура и Амоли с 2007 года, включают 100 пациентов. Средний предоперационный индекс массы тела составлял 47 кг/м2 (36-58). Среднее время операции составило 98 минут (70-152 минут), а средняя продолжительность госпитализации составила 1, 3 дня (1-4 дней). Средний период наблюдения составил 18 месяцев, а потеря веса составила 21,4% через 1 месяц, 54% в течение 6 месяцев, 61% в течение 12 месяцев, 60% через 24 месяцев, а 57% через 36 месяцев. Опять же, эти результаты аналогичны тем, которые достигаются с РРЖ. Осложнения включали 2 случая гепатита, вероятно, вызванного некоторыми лекарственными препаратами у пациентов с жировой дистрофией печени, был выявлен один случай переходной гипокальциемии в связи с недостаточным потреблением пищи, один случай с постоянной  рвотой, что на повторной операции было отнесено к единичному спаиванию, проявившемуся  в изломе складке желудка, один случай ранних послеоперационных протеканий, что связано с высоким внутрижелудочным давлением из-за постоянной рвоты, один случай острой препилорической перфорации желудка далеко от линии швов и один случай внутрипеченочных абсцессов  спустя 6 месяцев после операции, вызванный, вероятно, внутрипеченочной гематомой и вылеченным с помощью лапароскопического дренажа. Тринадцать пациентов были диабетиками и болезнь исчезла спустя 6 месяцев после операции. Никаких дальнейших комментариев сделано не было, так же как и не было никакого дальнейшего наблюдения. В связи с небольшим числом пациентов и скудных данных, не следует рисковать при принятии гипотезы антидиабетических эффектов ЛУБКЖ, пока дальнейшие испытания не будут завершены. Принимая во внимание, что авторы плыли в неизведанных водах в то время, а также  учитывая геополитическое положение Ирана (ранитидин и антациды были даны пациентам, вероятно, из-за отсутствия ИЦП), можно только восхищаться их усилиями. Следует отметить появление  относительно долгосрочных результатов (до 36 месяцев), показывающих эффективность, сравнимую с результатами, полученными в РРЖ. Лопес-Корвала и соавторы сообщили о наличии  100 операций в больнице Анджелеса в Тихуане Мексика. По мнению авторов, средний предоперационный ИМТ составил 39,7 (30-61), и процент потери лишнего веса  составил 43,1 через 1 месяц и 56,6 через 6 месяцев. Последовало лишь два сообщения об  осложнениях, в одном случае — легочная эмболия, во втором случае  — нарушения шва с перфорацией, что привело к повторной операции и наложению швов. Это исследование имеет много слабых сторон, наблюдения очень короткие, и частота осложнений представляется крайне низкой, особенно по сравнению с другими исследованиями того же размера. Некоторые пациенты с ИМТ ниже 35 кг/м2 также были включены в исследование. Старший автор  — известный бариатрический  хирург, допустил возможность появления бариатричесокго туризма, что может привести к невозможности послеоперационного наблюдения некоторых пациентов, где выявление осложнений и назначение лечения могут осуществляться  в других странах. Рамос и соавторы, основываясь на своей серии из 42 случаев сообщают, что среднее время операции составило 50 минут (40-100 минут) и среднее пребывание в стационаре —  36 часов (24 и 96). Средняя ОПВ через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции составила 10%, 15%, 22%, 28% и 30%, соответственно, со средним ПИВ% на 20% в течение 1-го месяца, 32% через 3 месяца, 48% через 6 месяцев, 60% через 12 месяцев, а 62% через 18 месяцев. Наблюдались лишь незначительные осложнения, с такими симптомами, как тошнота и рвота, слюноотделение до 35% , прекратившиеся в течение 2 недель. Это небольшое исследование показывает очень интересные результаты % ПИВ, опять же сравнимо с РРЖ, но имеет минусы (простота, небольшое количество пациентов, и ненаблюдение пациентов после операции).

Каззака  и Саркис представляют модификацию ЛУБКЖ специально для пациентов с постоянной ГЭРБ и высоким ИМТ (30-35) [15], что практически является фундопликацией Ниссена с пликацией остальной части желудка. Среднее оперативное время от 65 до 95 минут и пребывание в больнице в течение 24 часов для всех пациентов. ПИВ% до 58% за 12 месяцев, в то время как симптомы ГЭРБ, эзофагит, которые присутствовали у всех пациентов, полностью исчезают. У семи пациентов наблюдалась  временная дисфагия, ни один не сообщил о тошноте. Это небольшое исследование с небольшим числом пациентов с относительно низким ИМТ. Тем не менее, это может быть перспективным методом для данной подгруппы пациентов. На самом деле большинство исследований до сих пор исключали пациентов с ГЭРБ или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (HH), Скрекас и соавторы утверждают, что они просто приближают к голени, а объем желудка будет держать его на месте. При условии, что ЛУБКЖ будет доказана эффективной альтернативой, а также учитывая тот факт, что РРЖ противопоказан при наличии ГЭРБ или HH большинством авторов, потребуются рандомизированные контролируемые испытания, призванные доказать, является ли простое приближением ножки без необходимости фундопликации Ниссена эффективным. С другой стороны, учитывая эффективность этого метода как в лечении симптомов ГЭРБ, эзофагита и потери веса, возможно, международного хирургическое сообщество должно рассмотреть вопрос о предоставлении его в качестве выбора для пациентов, перенесших операцию с симптомами ГЭРБ, которые также имеют ИМТ 30 — 35 кг/м2. Пуйоль-Гебелли и соавторы провели небольшое исследование, только с 13 пациентами (уровень доказательности III) . Пребывание в клинике составило 5 дней (3-21), и авторы сообщают, что % ПИВ сопоставим с РРЖ в течение первых 6 месяцев. Следует отметить тот факт, что у всех пациентов возникли тошнота, рвота, слюнотечение. Двум пациентам потребовалась повторная операция. Одному – из-за общей дисфагии (потребовалось изменение формы складок), а другому — из-за разрыва линии шва и грыжи стенки желудка через швы. В этом случае была проведена РРЖ. Бретхауер и соавторы опубликовали предварительные результаты из экспериментального исследования. На основе данных по 15 пациентам, авторы стремились получить ответ  на вопрос, поставленный Талебпуром в его  публикации за 2007 год: окажется ли пликация передней стенки желудка столь эффективной, как ЛУБКЖ. Девять пациентов подверглись ППСЖ со средним оперативным временем 89 минут (68-147), а 6 пациентов подверглись ЛУБКЖ со средним оперативным временем —  72 минуты (48-106). Среднее пребывание в больнице составило  37 часов для обеих групп. ПИВ% после 12 месяцев составила 23,3% в группе ППСЖ  и 53,4% в группе ЛУБКЖ. Авторы сообщают об одной повторной операции из-за желудочной непроходимости. Это очень хорошо продуманные исследования, несмотря на небольшое число пациентов, включенных.  Необходимы долгосрочные наблюдения для определения окончательного воздействия каждой операции на ПИВ%. Показатель ПИВ% лучше в группе ЛУБКЖ. С другой стороны, первые результаты по снижению веса в группе ППСЖ были разочаровывающими. Есть еще два важных вопроса, поднятых авторами. Во-первых, не возникло новых симптомов или обострения симптомов ГЭРБ. В самом деле, при последующей мерах гастроскопии,  складка желудка — ниже LOS, и может функционировать как механизм клапана, уменьшая регургитацию желудочного содержимого в пищевод. Во-вторых, авторы сообщают  неопубликованные данные по  исследованиям на животных, в которых обратимость ЛУБКЖ проверяется. В самом деле, авторы смогли переломить ЛУБКЖ и восстановить нормальную анатомию спустя 2 месяца после первой операции во всех случаях.

Есть много уроков, которые можно извлечь из публикаций. Эти данные в настоящее время не могут быть предаставлены, поскольку многие пациенты будут прооперированы (ЛУБКЖ) в других странах и не вернутся для наблюдения. Их потеря веса и наличие осложнений невозможно изучить. Повторяющейся темой в исследованиях является отёк стенки желудка, который может вызвать кратковременную дисфагию, полную дисфагию, или даже синдром желудочного сдавливания и перфорацию. Нужно быть очень осторожным при выполнении сильной (жёсткой) пликации, так как последующий отёк может привести к серьезным осложнениям. Большинство осложнений можно успешно лечить  противовоспалительными препаратами и PPI для уменьшения отёка.

В более серьёзных случаях, должна быть сделана  гастроскопия (поскольку репозиционирование складки может решить проблему непроходимости желудка). Если это не удается, повторная операция просто необходима. Модификация ЛУБКЖ по Скрекасу  с образованием более мелких складок является хорошей альтернативной. Нарушение линии шва вследствие грыжи и протекание являются серьёзными осложнениями. Экспериментальные данные показывают, что тщательное расположение швов на расстоянии не менее 2,5 см, без проникновения в слизистую оболочку, образует прочную надёжную складку. Применение хирургии SILS и робототехники в ЛУБКЖ еще недостаточно изучены. ЛУБКЖ с единым разрезом может быть очень полезен, тем более, что нет необходимости вводить громоздкие скобы большого калибра для извлечения образца.